Tràn dịch màng ngoài tim
Tràn dịch màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý khá th-
ờng gặp trên lâm sàng. Bệnh có thể hoàn toàn thầm lặng, không
có triệu chứng nhng cũng có thể nguy kịch đến tính mạng bệnh
nhân trong bệnh cảnh ép tim. Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào
số lợng dịch cũng nh bản chất của dịch.
I. Tràn dịch màng ngoài tim không có dấu ép tim
Khoang màng ngoài tim chứa đựng từ 15 đến 30 ml dịch
giúp cho hai lá thành và lá tạng không cọ sát vào nhau. Khả
năng chứa tối đa của khoang màng ngoài tim là từ 80 đến
200ml dịch, với số lợng dịch này trên lâm sàng hầu nh không
nhận thấy các biến đổi về huyết động. Các bệnh nhân viêm
màng ngoài tim cấp áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng làm
giảm sự trở về của hệ tĩnh mạch do đó khả năng chứa dịch
của khoang màng tim sẽ tăng lên. Với sự tăng dần của lợng
dịch nhiều trờng hợp khoang màng tim có thể chứa đến 2 lít
dịch mà vẫn cha có biến đổi huyết động trên lâm sàng. Chèn
ép huyết động hay gặp trong các trờng hợp dịch quá nhiều
hay tăng quá nhanh hoặc trong các trờng hợp dịch có nhiều
sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung th.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Dịch màng tim tăng dần không làm biến đổi áp
lực trong buồng tim thờng không có biểu hiện
triệu chứng lâm sàng.
b. Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện đau âm ỉ, đè ép
nặng ngực.
c. Có thể có các biểu hiện do dịch màng tim đè ép
vào các cơ quan lân cận. Khó nuốt do chèn ép vào
thực quản, khó thở do chèn ép phổi và xẹp phổi,
155
nấc do chèn ép vào dây thần kinh hoành, nôn và
căng bụng do chèn ép các tạng trong ổ bụng.
2. Triệu chứng thực thể:
a. Dịch màng tim số lợng ít thờng khó thấy các dấu
hiệu trên khám thực thể.
b. Dịch màng tim số lợng nhiều có thể thấy các dấu
hiệu tiếng tim mờ, dấu hiệu của Edwart (gõ đục,
tiếng thổi của phế quản) và ran ở phổi do chèn ép
thứ phát.
B. Nguyên nhân
Các nguyên nhân hay gặp gây tràn dịch màng ngoài tim
nhiều là viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân,
tăng urê máu, hội chứng thận h, viêm màng ngoài tim do
ung th hay u nhầy, suy tim ứ huyết, xơ gan, suy giáp, sau
phẫu thuật tim và do thuốc.
Bảng 23-1. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng tim
1. Vô căn
2. Nhồi máu cơ tim cấp
3. Các hội chứng sau tổn thơng cơ tim-màng tim: hội
chứng Dressler; sau mở màng tim
4. Nguyên nhân chuyển hoá: hội chứng urê máu cao,
phù niêm, giảm albumin máu
5. Do tia xạ
6. Phình tách động mạch chủ ngực
7. Chấn thơng: đụng dập, do dụng cụ, thủ thuật )
8. Do virus: Coxsackie các týp A, B5, B6; Echovirus;
Adenovirus, virus cúm, quai bị, thuỷ đậu, viêm gan
B, HIV
9. Do vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, H. influenzae,
não mô cầu, lậu cầu, lao, thơng hàn, vi khuẩn gây sốt
mò, sốt vẹt, L. hemophilia, viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn
156
10. Do nấm sâu, nấm phủ tạng: Histoplasmosis,
Aspergillosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis
11. Các loại nhiễm trùng khác: amíp, Echinococcus, sốt
Lyme, M. pneumonia, Rickettsia
12. U tiên phát (mesothelioma, teratoma, fibroma,
leiomyofibroma, sarcoma, lipoma, angioma ) và di
căn (ung th vú, phế quản, lơ-xê-mi, u lympho )
13. Các bệnh miễn dịch (thấp tim, lupus ban đỏ hệ
thống, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng
thấp, viêm mạch, viêm nút quanh động mạch, xơ
cứng bì, viêm da và cơ, bệnh Whipple, Behcet,
Reiter, sốt Địa Trung Hải, viêm động mạch thái d-
ơng, amyloidosis
14. Do thuốc: Procainamide, Hydralazine, Heparin,
Warfarin, Phenytoin, Phenylbutazone, Dantrolene,
Methysergide, Doxorubicin, Penicillin, Minoxidil,
Interleukin
C. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển sẽ thấy dấu hiệu
điện thế thấp lan tỏa. Dấu hiệu luân phiên điện học
hay gặp trong các trờng hợp dịch màng tim nhiều.
2. Phim chụp tim phổi: bóng tim không thay đổi khi
dịch màng tim chỉ dày 1 đến 2mm, tim to thờng chỉ
thấy trong các trờng hợp có tràn dịch màng ngoài tim
số lợng nhiều hơn 250ml. Tim to với dấu hiệu giãn
rộng cung của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch đơn
(azygous) và giảm tới máu phổi gợi ý cho chẩn đoán
tràn dịch màng ngoài tim.
3. Siêu âm tim: Là phơng pháp hữu hiệu nhất để chẩn
đoán và theo dõi tràn dịch màng ngoài tim. Ngoài giá
trị chắc chắn trong chẩn đoán, siêu âm còn giúp cho
việc đặt dẫn lu màng tim và đánh giá số lợng dịch
còn lại trong khoang màng tim. Tuy nhiên siêu âm ít
157
có giá trị để chẩn đoán sinh bệnh học của các loại
dịch màng tim khác nhau.
a. Siêu âm hai bình diện cần tìm các dấu hiệu sau:
Khoảng trống siêu âm giữa lá thành và lá tạng
của màng ngoài tim.
Hình 23-1. Khoảng trống siêu âm khi có TDMT.
Tăng vận động của các thành tim
Khi dịch màng tim nhiều có thể thấy dấu hiệu
quả tim lúc lắc trong khoang màng tim. Đây
chính là cơ chế của hiện tợng luân phiên điện
học thấy đợc trên điện tâm đồ.
b. Kích cỡ của lợng dịch màng ngoài tim có thể xác
định thông qua khoảng cách giữa hai lá của
khoang màng tim (độ dày của lợng dịch) và kiểu
lan tỏa của dịch màng tim.
Lợng dịch ít (dới 100ml) tập trung chủ yếu ở
phía sau và độ dày thờng dới 1 cm.
Lợng dịch trung bình (từ 100 tới 500ml). L-
ợng dịch thờng bọc xung quanh tim nhng độ
dày vẫn dới 1 cm hoặc chỉ có ít ở xung quanh
các mạch máu lớn.
Lợng dịch nhiều (hơn 500ml) quả tim bị đẩy
ra sau với lợng dịch bọc xung quanh lan lên
tới cả các mạch máu lớn, cả ở bên, mỏm và
phía trớc của tim. Độ dày của lợng dịch lớn
hơn 1cm ở mọi vị trí.
4. Các xét nghiệm khác nh siêu âm qua thực quản,
chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ trờng hạt nhân có
158
thể áp dụng trong một vài trờng hợp cá biệt để nghiên
cứu kỹ hơn về màng ngoài tim.
5. Xét nghiệm dịch màng tim ở những trờng hợp dịch
nhiều có chọc hút dẫn lu. Các xét nghiệm cần làm là
tìm trực khuẩn lao, sinh hóa, vi khuẩn và tế bào học.
a. Xét nghiệm dịch sẽ cho phép xác định một số các
nguyên nhân gây bệnh giúp ích rất nhiều cho việc
điều trị. Dịch màng tim là máu thờng gợi ý có
chảy máu mới vào trong khoang màng tim, tuy
nhiên nếu dịch màu máu có thể gặp trong các tr-
ờng hợp bệnh ung th, nhiễm khuẩn hay viêm
nhiễm. Nếu dịch có rất nhiều máu, cần gửi mẫu
máu làm xét nghiệm khí máu. Nếu có dày đặc
máu cục rõ ràng thì rất có thể đã chọc vào mạch
máu hay buồng tim. Dịch mủ nguyên nhân là do
vi khuẩn nhiễm trùng. Dịch dỡng chấp thờng do
tổn thơng hay tắc ống ngực.
b. Cấy dịch đợc chỉ định trong các trờng hợp nghi
ngờ có nguồn gốc gây bệnh là do nhiễm trùng,
bao gồm cả nhiễm virus và nhiễm nấm.
D. Điều trị
1. Nguyên lý chung: Điều trị bao gồm điều trị bệnh
nguyên, điều trị các biến động về huyết động do dịch
màng tim gây ra.
2. Điều trị chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da:
a. Chỉ định trong các trờng hợp ung th, nhiễm khuẩn
vi khuẩn, nấm.
b. Trong các trờng hợp tràn dịch màng ngoài tim số
lợng dịch nhiều, dù triệu chứng lâm sàng không
điển hình cũng vẫn có thể chỉ định chọc dẫn lu
màng ngoài tim.
c. Chọc dịch màng ngoài tim không nên chỉ định ở
các trờng hợp dịch màng tim ít.
159
3. Điều trị thuốc chống đông: cần hạn chế sử dụng
thuốc chống đông trong tuyệt đại đa số các trờng hợp
tràn dịch màng ngoài tim.
II. Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu ép tim
Khi dịch màng tim số lợng nhiều sẽ dẫn đến hiện tợng tăng
áp lực trong khoang màng ngoài tim và từ đó sẽ dẫn đến hạn
chế tâm trơng của tim, quá trình ép tim bắt đầu xảy ra. Bệnh
cảnh ép tim đợc xác định bằng các triệu chứng của tăng áp
lực trong các buồng tim, hạn chế sự giãn ra của tâm thất
trong thời kỳ tâm trơng và làm giảm cung lợng tim.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
Biểu hiện trên lâm sàng là bệnh cảnh của cung lợng
tim thấp: bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ
ngủ gà, có thể xỉu đi; giảm thể tích nớc tiểu; đặc biệt
là biểu hiện khó thở; cảm giác chèn ép ngực; suy sụp,
chán ăn và gầy sút trong các trờng hợp tràn dịch
màng ngoài tim mạn tính.
2. Triệu chứng thực thể:
a. Tăng áp lực của tĩnh mạch trung tâm, thở nhanh;
nhịp tim nhanh; tiếng cọ màng ngoài tim; tiếng
tim mờ.
b. Các triệu chứng giống nh suy tim phải: gan to,
tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tràn dịch màng phổi
phối hợp
c. Tụt huyết áp và dấu hiệu mạch đảo đợc xác định
là huyết áp giảm thấp hơn 10mmHg khi bệnh
nhân hít vào sâu. Cơ chế của hiện tợng này là khi
hít vào sâu sẽ làm tăng lợng máu tĩnh mạch trở về
thất phải, do xung quanh tim là dịch ép không
cho tim nở ra nên thất phải phải nở về phía thất
trái làm giảm sự đổ đầy của thất trái, hậu quả
cuối cùng là giảm sự tống máu ngoại biên gây
giảm huyết áp. Mạch đảo không đặc hiệu trong
160
ép tim, nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn,
nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi hoặc hen phế
quản. Sẽ không thấy có mạch đảo trên bệnh nhân
có ép tim nhng chức năng thất trái giảm nhiều và
có tăng áp lực tâm trơng hoặc trong thông liên
nhĩ, hở chủ hay ép từng vùng tim.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Siêu âm tim qua thành ngực: là phơng pháp bắt
buộc phải thực hiện khi nghi ngờ có ép tim trên lâm
sàng. Nó sẽ giúp khẳng định chẩn đoán khi thấy có
nhiều dịch trong khoang màng tim.
a. Siêu âm hai bình diện cần phân biệt các trờng hợp
có tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và hạ huyết áp
nh nhồi máu cơ tim thất phải, viêm co thắt màng
ngoài tim.
b. Các dấu hiệu của ép tim bao gồm:
Có dịch ở trong khoang màng ngoài tim (biểu
hiện bằng các khoảng trống về siêu âm tim).
Dấu hiệu ép nhĩ phải thì tâm trơng thờng bắt
đầu từ cuối tâm trơng và thấy rõ nhất ở mặt
cắt cạnh ức trái trục ngang, dới sờn và 4
buồng từ mỏm. Đây là dấu hiệu có độ nhạy
cao tuy nhiên độ đặc hiệu chỉ là 82% với giá
trị dự báo dơng tính là 50%.
A B
Hình 23-2. Dấu hiệu ép thất phải (A) và ép nhĩ phải (B).
Dấu hiệu ép thất phải thờng quan sát thấy tại
thành trớc thất phải và vùng phễu trong t thế
161
nằm ngửa. Trục ngang và trục dọc cạnh ức
trái là hai mặt cắt thuận lợi nhất để quan sát
dấu hiệu này. Cần sử dụng siêu âm TM để
khẳng định dấu hiệu này. Dấu hiệu ép thất
phải đơn độc trên siêu âm có thể có trớc biểu
hiện ép tim trên lâm sàng.
Dấu hiệu ép nhĩ trái.
Tăng kích thớc thất phải và giảm kích thớc
thất trái một cách bất thờng khi bệnh nhân hít
vào sâu.
Thay đổi theo nhịp thở của các dòng chảy qua
van nhĩ thất, tăng bất thờng dòng chảy qua
van ba lá và giảm bất thờng dòng chảy qua
van hai lá khi bệnh nhân hít vào sâu. Bình th-
ờng khi hít vào dòng chảy qua van ba lá
không tăng quá 7%, còn dòng chảy qua van
hai lá không giảm quá 10%. Nếu khi hít vào,
sóng E qua van hai lá giảm hơn 25% thì rất
gợi ý có biểu hiện ép tim trên siêu âm.
Hình 23-3. Thay đổi theo hô hấp thì hít vào (INSP) và
thở ra (EXP) của phổ Doppler xung dòng chảy qua van
hai lá (phía trên) và van ba lá (phía dới) ở bệnh nhân
TDMT ép tim.
Giãn tĩnh mạch chủ dới. Tĩnh mạch chủ dới
giãn hơn 50% khi bệnh nhân hít vào sâu là
162
dấu hiệu rất nhạy (97%) nhng độ đặc hiệu chỉ
là 40% trong chẩn đoán ép tim.
Thất trái giả phì đại.
2. Thông tim phải: quan trọng cho chẩn đoán và đề ra
hớng điều trị. Nó khẳng định chẩn đoán ép tim, đánh
giá sự cản trở huyết động và xác định cung lợng tim,
theo dõi sự tiến triển của huyêt động sau khi đã đợc
chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim.
a. Các dấu hiệu huyết động cần xác định là áp lực
nhĩ phải, áp lực mao mạch phổi bít, áp lực tâm tr-
ơng của động mạch phổi, áp lực giữa tâm trơng
của thất phải, với chỉ số bình thờng từ 10 đến
30mmHg. Trong khi thở ra áp lực mao mạch phổi
bít tăng nhẹ so với áp lực trong khoang màng tim
do hoạt động nở ra của thất trái. Khi bệnh nhân
hít vào áp lực mao mạch phổi bít sẽ tăng dẫn đến
chênh áp rất thấp, thậm chí là âm giữa hệ thống
tĩnh mạch phổi và thất trái.
b. Khi chọc hút dẫn lu màng ngoài tim cần xác định
sự giảm của hầu hết các áp lực trong thông tim
(nhĩ phải, thất phải tâm trơng, khoang màng tim,
áp lực mao mạch phổi bít và áp lực cuối tâm tr-
ơng của thất trái).
C. Điều trị
1. Nguyên lý chung. Khi đã có chẩn đoán ép tim thì u
tiên hàng đầu là cần phải hút dẫn lu dịch màng ngoài
tim. Phơng pháp có thể thực hiện là chọc hút qua da
với gây tê tại chỗ, phẫu thuật dẫn lu (mở khoang
màng tim dới xơng ức, mở cửa sổ màng tim và cắt
màng tim gần toàn bộ), nong màng ngoài tim qua da
bằng bóng. Trong các trờng hợp tràn dịch màng
ngoài tim sau mổ, phẫu thuật dẫn lu màng ngoài tim
hay đợc chỉ định; các trờng hợp khác việc chọc hút
163
qua da là phơng pháp u tiên đợc lựa chọn với bác sĩ
có kinh nghiệm, theo dõi huyết động liên tục và có
siêu âm kiểm tra. Soi lồng ngực dới màn tăng sáng sẽ
giúp hạn chế tối đa các biến chứng của thủ thuật.
2. Điều trị nội khoa: Bao gồm bồi phụ đủ dịch, thuốc
nâng huyết áp nếu có tụt áp nh Norepinephrine,
Dobutamine, tránh dùng các thuốc giãn mạch nh
Nitroglycerine, Nitroprusside
3. Điều trị chọc dẫn lu qua da: Có thể thực hiện nhanh
chóng trong điều kiện cấp cứu, ít xâm lấn hơn các ph-
ơng pháp khác và chỉ cần sự chuẩn bị tối thiểu. Biến
chứng có thể gặp là chọc vào tim và các mạch máu
lớn, chọc vào phổi, phản ứng cờng phế vị Có thể đặt
dẫn lu liên tục nhng nên tránh trong các trờng hợp bề
dày dịch ít hơn 1cm, dịch khu trú hay có nhiều sợi
fibrin dính chặt.
4. Nong màng ngoài tim bằng bóng qua da: Chỉ nên
áp dụng khi có nhiều kinh nghiệm và ở các bệnh
nhân ung th gây tràn dịch màng ngoài tim. Bóng
nong có thể sử dụng là bóng ngoại biên nh Mansfield
kích cỡ từ 18 đến 30mm hay bóng Inoue. Sau khi
nong có thể đặt dẫn lu một thời gian để hoàn toàn hết
dịch trong khoang màng ngoài tim.
5. Phẫu thuật: Trong các trờng hợp tràn dịch phức tạp,
sau mổ hay tái phát dịch thì có thể chỉ định phẫu
thuật dẫn lu dịch màng ngoài tim.
a. Mổ dẫn lu màng ngoài tim dới xơng ức. Có thể
thực hiện bằng gây tê tại chỗ. Kỹ thuật thực hiện
bằng cách mở một đờng rạch nhỏ dới xơng ức để
nhìn thấy màng ngoài tim trực tiếp, sau đó sẽ đa
ống dẫn lu vào khoang màng tim.
164
b. Mở cửa sổ màng ngoài tim. Nhằm mục đích tạo
ra sự thông thơng giữa khoang màng tim và màng
phổi trái. Kết quả ngay lập tức là làm giảm bớt áp
lực trong khoang màng tim, hơn nữa do làm tăng
diện tiếp xúc nên sẽ làm tăng sự hấp thu dịch, từ
đó tránh đợc hiện tợng tái phát tràn dịch màng
tim. Đờng rạch thờng ở vị trí của ngực trái.
c. Cắt màng ngoài tim toàn bộ hay gần toàn bộ.
Phẫu tích màng ngoài tim ở vị trí sát tĩnh mạch
chủ dới gần cơ hoành cho đến các mạch máu lớn.
Phẫu thuật này đợc lựa chọn trong các trờng hợp
tràn dịch khu trú hay tràn dịch phối hợp với co
thắt màng ngoài tim.
Tài liệu tham khảo
1. Chetcuti S. Pericardial effusion. In: Marso SP, Griffin BP,
Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia:
LippincottRaven, 2000.
2. Feigenbaum H. Pericardial disease. In:Feigenbaum H, ed.
Echocardiography, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
3. Lorell BH, Grossman W. Profiles in constrictive
pericarditis, restrictive cardiomyopathy and cardiac tamponade in
cardiac catheterization. In: Bairn DS, Grossman W, eds.
Angiography and intervention, 5th ed. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1996:801-822.
4. Lorell BH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, ed. Heart
disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia:
WB Saunders, 1997:1478-1534.
5. Pericardial heart disease. Curr Probl Cardiol 1988
(Aug);22.
6. Riem A, Scalia G. The pericardium, restrictive
cardiomyopathy, and diastolic flinction. In: Topol EJ, ed. Textbook
165
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét